Nama Mahasiswa :
Siti Nurul Rahayu S
Tanggal Praktek
: 9 – 14 Juni 2014
Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2014
Sumber Data : Pasien dan Rekam Medis
LAPORAN RESUME
A. IDENTITAS
KLIEN
No.
RM : 526651
Nama
Klien : Tn. M
Jenis
Kelamin : 73 th
Alamat : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaaan : Buruh
Marital : Kawin
Tgl
Masuk : 09/ 06/ 2014
Ruang : Melati
Dx
Medis : BPH
B. RIWAYAT
KESEHATAN
Alasan
Masuk R.S :
-
BPH
-
2
bulan lalu pipis sedikit dan tidak tuntas, dibawa ke UGD untuk dikateter selama
2 bulan. Hingga sekarang rutin ke RS untuk pasang kateter
Keluhan
saat ini :
-
Pasien
mengeluh nyeri jika BAK dan nyeri pada luka post op
Riwayat
Kesehatan masa lalu :
-
Pasien
mengatakan tidak ada penyakit keturunan (hipertensi, DM)
-
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
-
Pasien tidak pernah mendapatkan tindakan operasi
-
Pasien tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan
Riwayat
Kesehatan Keluarga:
-
Pasien
mengatakan ayahnya dulu pernah terkena Batu Ginjal
C. PEMERIKSAAN
FISIK
1.
Sistem
Persepsi Sensori
- Penglihatan :
Konjungtiva = tidak Anemis
Sklera = Tidak Ikterik
berfungsi
baik
- Pendengaran :
Fungsi = Baik
- Peraba :
Baik,
masih dapat merasakan sensasi nyeri, panas, dingin
Turgor
kulit elastis
2.
Sistem
Kardiovaskuler
TD : 120/90 mmhg
Nadi
: 84 x/ menit
CRT
: < 3 detik
3.
Sistem
Saraf Pusat
Pengenalan
waktu dan tempat baik
Pengenalan
orang baik
Memori
jangka panjang lebih dari setahun masih baik
Memori
jangka pendek baik
4.
Sistem
Gastrointestinal dan Nutrisi
Kesadaran,
E= 4 M= 6 V= 5
Composmentis
KU
: Sedang
5.
Sistem
Muskuluskeletal
Kemampuan
ADL’s
(kode 1 : indepenen, 2:
butuh bantuan, 3: dependen)
1
|
2
|
3
|
|
Mandi
|
ya
|
||
Berpakaian
|
ya
|
||
Makan
|
ya
|
||
Toileting
|
ya
|
||
Pindah/
jalan
|
ya
|
6.
Sistem
Eliminasi
Bladder
Karakter
urin : warna kemerahan
D. POLA
KEGIATAN SEHARI-HARI
a.
Kebutuhan
Rasa Aman dan Nyaman
Nyeri : Ada
P : pasien mengeluh luka
post op
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di sekitar perut
bagian pelvis
S : 5
T : kadang muncul kadang
hilang
b.
Istirahat/
Tidur
Pasien mengeluh semalam
tidak bisa tidur karena nyeri
Kebiasaan tidur sebelum
sakit : Baik
E. DATA
FOKUS
Data
Subyektif :
-
Pasien
mengatakan nyeri saat BAK
-
Pasien
menyatakan nyeri pada luka post op dan tidak bias tidur semalaman
P : pasien mengeluh luka post op
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : di sekitar perut bagian
bawah
S : 5
T : kadang muncul kadang hilang
Data Obyektif :
-
Pasien
tampak gelisah
-
Terdapat luka post op BPH pada perut bagian bawah
-
Pasien
post op H1
-
Pasien
terpasang infuse RL
-
Pasien
terpasang Drain
-
Pasien
terpasang Spooling
-
Pasien
terpasang kateter, urin jernih
-
KU
: sedang
-
Hematokrit : 37.8
-
Limfosit: 39
-
Nadi:
120/90 x/menit
-
S
: 37 C
-
N
: 84 x/menit
F. DATA
PENUNJANG
TANGGAL
|
JENIS PEMERIKSAAN
|
HASIL
|
RUJUKAN
|
INTEPRETASI
|
9/ 6/ 2014
|
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
|
7.8
5.96
4.54
217
37.8
|
12.0 – 16.0
4.0 – 10.00
4.50 – 5.50
150 – 450
42.0 – 52.0
|
Rendah
Normal
Normal
Normal
Rendah
|
HITUNG JENIS
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
|
2
0
3
50
39
6
|
2 – 4
0 – 1
2 – 5
51 – 67
20 – 35
4 – 8
|
Normal
Normal
Normal
Rendah
Tinggi
Normal
|
|
GOL.DARAH
Golongan darah
|
A
|
|||
HEMOSTASIS
PPT
APTT
Control
PPT
Control
APTT
|
12.3
29.4
15.0
33.8
|
12.0 – 16.0
28.0 – 38.0
11.0 – 16.0
28.0 – 36.5
|
Normal
Rendah
Normal
Normal
|
|
KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Ureum
Creatinin
|
39
0.82
|
17 – 43
0.90 – 1.30
|
Normal
Rendah
|
|
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu
|
87
|
80 – 200
|
Normal
|
|
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida
|
140.5
4.33
108.7
|
137.0 – 145.0
3.50 – 5.10
98.0 – 107.0
|
Normal
Normal
Tinggi
|
G. TERAPI
YANG DIBERIKAN
TANGGAL
|
JENIS TERAPI
|
RUTE
|
DOSIS
|
INDIKASI
|
11/6/2014
|
keterolac
|
Iv
|
30 mg/ml
|
Antinyeri
|
ceftriaxone
|
Iv
|
1 gr/ 12 jam
|
Antibiotik
|
|
Infuse RL
|
Iv
|
20 tpm
|
Pengganti cairan Tubuh
|
|
MAHASISWA,
Siti Nurul Rahayu
ANALISA DATA
No
|
Data
Fokus
|
Masalah
|
Etiologi
|
1
|
DS:
Pasien menyatakan
nyeri pada luka post op dan tidak bisa tidur semalaman
P : luka post operasi di
bagian pelvis
Q : Seperti
ditusuk-tusuk
R : di sekitar perut
bagian
bawah
S : 5
T : kadang muncul
kadang
hilang
DO:
-
Pasien
tampak gelisah
-
Terdapat luka post op BPH pada perut bagian bawah
-
Pasien
post op H1
-
Pasien
terpasang Drain
-
KU
: sedang
-
Nadi:
120/90 x/menit
-
S
: 37 C
-
N
: 84 x/menit
|
Nyeri
|
Agen
cidera fisik
|
2
|
DS:
Pasien menyatakan
nyeri pada luka post op dan tidak bisa tidur semalaman
P : pasien mengeluh luka
post op
Q : Seperti
ditusuk-tusuk
R : di sekitar perut
bagian
Pelvis
S : 5
T : kadang muncul
kadang
hilang
DO:
-
Pasien
post op H1
-
Terdapat luka post op BPH pada perut bagian bawah
-
Pasien
terpasang infuse RL
-
Pasien
terpasang Drain
-
Pasien
terpasang Spooling
-
Pasien
terpasang kateter, urin jernih
-
KU
: sedang
-
Hematokrit : 37.8
-
Limfosit: 39
-
Nadi:
120/90 x/menit
-
S
: 37 C
-
N
: 84 x/menit
|
Resiko
Infeksi
|
Prosedur
invasif
|
Prioritas Diagnosa:
1.
Nyeri
berhubungan dengan Agen cidera fisik
2.
Resiko
Infeksi berhubungan dengan Prosedur invasive
RENCANA KEPERAWATAN
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
NOC
|
NIC
|
1
|
Nyeri
b/d agen cidera fisik
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x shift, diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil:
Pain control
1.
Mampu
mengontrol nyeri (mampu menggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi
nyeri)
2.
Nyeri
berkurang menjadi skala 2
3.
Mampu
beristirahat
|
Pain managemen
1.
Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif
2.
Observasi
reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
3.
Control
lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
4.
Ajarkan
tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
5.
Evaluasi
keefektifan kontrol nyeri
6.
Kolaborasi
pemberian analgetik
|
2
|
Resiko Infeksi b/d
Prosedur invasive
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x shift, diharapkan pasien terhindar
dari infeksi dengan kriteria hasil:
Risk control
1.
Monitor
faktor risiko di lingkungan klien
2.
Meningkatkan
strategi pencegahan risiko infeksi
3.
Monitor
jumlah leukosit dalam keadaan normal
4.
Menunjukan
perilaku hidup sehat
|
Infection Control
1.
Cuci
tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
2.
Gunakan
sabun anti mikroba untuk mencuci tangan
3.
Gunakan
APD
4.
Pertahankan
lingkungan aseptic selama pemasangan alat
5.
Gunakan
kateter intermitten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
6.
Kolaborasi
pemberian antibiotic
7.
Monitor
tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
8.
Ajarkan
pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa
Kep
|
Tanggal/
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
Tgl/
jam
|
Nyeri b/d Agen cidera fisik
|
10/6/2014
20.00
wib
06.00
wib
|
1.
Memonitor
vital sign dan KU pasien
2.
Mengkaji
nyeri secara komprehensif
3.
Membantu
pasien untuk mengontrol lingkungan agar tenang
4.
Mengajarkan
tehnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
5.
Mengontrol
istirahat pasien
6.
Mengelola
pemberian keterolac 1a/IV
|
11/06/2014
06.00
wib
S:Pasien
mengatakan masih nyeri dan tidak bisa tidur
P:
pasien mengeluh luka
post op
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: di sekitar perut bagian
bawah
S: 5
T: kadang muncul kadang
hilang
O:
-
Pasien terlihat menahan nyeri
-
pasien dapat menggunakan teknik nafas dalam
-
pasien tidak tidur semalam
-
pasien diberikan injeksi keterolac
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
Ttd
Siti Nurul R
|
12/6/
2014
08.00
wib
|
1.
Memonitor
vital sign dan KU pasien
2.
Mengkaji
nyeri secara komprehensif
3.
Mengajarkan
tehnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
4.
Mengontrol
istirahat pasien
|
12/6/2014
11.00
wib
S:
Pasien mengatakan masih nyeri
P:
pasien mengeluh luka
post op
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: di sekitar perut bagian
bawah
S: 5
T: kadang muncul kadang
hilang
O:
-
Pasien terlihat menahan nyeri
-
pasien dapat menggunakan teknik nafas dalam
-
Pasien sudah dapat beristirahat
-
TD:
120/90 mmhg
-
S:
37.4 C
-
RR:
70 x/menit
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
Ttd
Siti Nurul
|
|
13/6/2014
17.00
Wib
17.30 wib
|
1.
Memonitor
vital sign dan KU pasien
2.
Mengkaji
nyeri secara komprehensif
3.
Mengajarkan
tehnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
4.
Mengelola
pemberian keterolac 1a/IV
|
13/6/2014
19.30
wib
S:
Pasien mengatakan masih nyeri
P:
pasien mengeluh luka
post op
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: di sekitar perut bagian
bawah
S: 5
T: kadang muncul kadang
hilang
O:
-
Pasien terlihat lebih rileks
-
pasien dapat menggunakan teknik nafas dalam
-
Pasien sudah dapat beristirahat
-
Pasien diberikan injeksi keterolac
-
TD:
110/90 mmhg
-
S:
36.4 C
-
RR:
70 x/menit
A:
Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi
Ttd
Siti Nurul
|
|
Resiko Infeksi b/d Prosedur invasive
|
10/6/2014
20.00
wib
06.00
wib
|
1.
Mencuci
tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
2.
Menggunakan
sabun anti mikroba untuk mencuci tangan
3.
Menggunakan
APD
4.
Mempertahankan
lingkungan aseptic selama pemasangan alat
5.
Menggunakan
kateter intermitten untuk menurunkan infeksi
kandung
kencing
6.
Mengkolaborasi
pemberian antibiotic ceftriaxone
7.
Memonitor
tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
8.
Mengajarkan
pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
|
11/06/2014
06.00
wib
S:Pasien
mengatakan masih nyeri pada luka post operasi
O:
-
Pasien
post op H1
-
Terdapat luka post op BPH pada perut bagian bawah
-
Pasien
terpasang infuse RL
-
Pasien
terpasang Drain
-
Pasien
terpasang Spooling
-
Pasien
terpasang kateter, urin jernih
-
KU
: sedang
-
Hematokrit : 37.8
-
Limfosit: 39
-
Pasien terlihat menahan nyeri
-
pasien diberikan injeksi ceftriaxone
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi
Ttd
Siti Nurul R
|
12/6/
2014
08.00wib
|
1.
Mencuci
tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
2.
Menggunakan
sabun anti mikroba untuk mencuci tangan
3.
Menggunakan
APD
4.
Mempertahankan
lingkungan aseptic selama pemasangan alat
|
12/6/2014
11.00
wib
S:Pasien
mengatakan masih nyeri pada luka post operasi
O:
-
Pasien
post op H2
-
Terdapat luka post op BPH pada perut bagian bawah
-
Pasien
terpasang infuse RL
-
Pasien
terpasang Drain
-
Pasien
terpasang Spooling
-
Pasien
terpasang kateter, urin jernih
-
Pasien terlihat menahan nyeri
-
pasien diberikan injeksi ceftriaxone
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi
Ttd
Siti Nurul R
|
|
13/6/2014
17.00
Wib
17.30wib
|
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
2. Menggunakan sabun anti mikroba untuk
mencuci tangan
3. Menggunakan APD
4. Mempertahankan lingkungan aseptic
selama pemasangan alat
5. MemonitoPr tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
6. Mengajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
7. Mengkolaborasi pemberian antibiotic
ceftriaxone
|
13/6/2014
19.30
wib
S:Pasien
mengatakan masih nyeri pada luka post operasi
O:
-
Pasien
post op H3
-
Terdapat luka post op BPH pada perut bagian bawah
-
Pasien
terpasang infuse RL
-
Pasien
terpasang Drain
-
Pasien
terpasang Spooling
-
Pasien
terpasang kateter, urin jernih
-
pasien diberikan injeksi ceftriaxone
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi
Ttd
Siti Nurul R
|
DISCHARGE PLANNING
1.
Berhenti merokok
2.
Biasakan hidup bersih
3.
Makan makanan yang banyak mengandung vitamin dan hindari
minuman beralkohol
4.
Berolah raga secara rutin dan berusaha untuk
mengendalikan stress
5.
Menilai dan mengajarkan pasien untuk melaporkan
tanda-tanda hematuria dan infeksi
6.
Jelaskan kompliaksi yang mungkin muncul pada BPH
7.
Anjurkan pasien untuk menghindari konsumsi obat-obatan
yang mengganggu berkemih
8.
Mendorong untuk selalu check up
