RESUME ECE KLIEN POST OP

Nama Mahasiswa    : Siti Nurul Rahayu S

Tanggal Praktek        : 9 – 14 Juni 2014

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2014

Sumber Data             : Pasien dan Rekam Medis

LAPORAN RESUME

A.   IDENTITAS KLIEN

No. RM           : 131980

Nama Klien     : Ny. H

Jenis Kelamin : 74 th

Alamat            : Perempuan

Agama            : Islam

Tgl Masuk       : 02/ 06/ 2014

Ruang             : Melati

Dx Medis         : Close Fr. Os Femur ⅓ Prox Complete

B.   RIWAYAT KESEHATAN

Alasan Masuk R.S      :

-       Paha bengkak dan nyeri selama 2 hari setelah jatuh dari kamar mandi

Keluhan saat ini           :

-       Pasien mengatakan nyeri di bagian paha kirinya

Riwayat pembedahan :

-       Operasi angkat kandungan

-       Operasi Hemoroid

C.   PEMERIKSAAN FISIK

1.    Sistem Persepsi Sensori

·         Penglihatan :

Ø  Konjungtiva    = Anemis

Ø  sklera             = Tidak Ikterik

·         Pendengaran :

Ø  Fungsi            = Baik

Ø  Mengeluarkan cairan bening dari telinga

·         Peraba :

Ø  Baik, masih dapat merasakan sensasi nyeri, panas, dingin

Ø  Kulit tipis

2.    Sistem Kardiovaskuler

Ø  TD      : 70/50 mmhg

Ø  Nadi : 80x/ menit

Ø  CRT : < 3 detik

3.    Sistem Saraf Pusat

Ø  Pengenalan waktu dan tempat mengalami kemunduran

Ø  Pengenalan orang masih baik

Ø  Memori jangka panjang lebih dari setahun masih baik

Ø  Memori jangka pendek tidak baik

4.    Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi

Ø  Kesadaran, E= 4   M= 6   V= 5

Ø  Composmentis

Ø  KU : Lemah

5.    Sistem Muskuluskeletal

Ø  Kemampuan ADL’s

(kode 1 : indepenen, 2: butuh bantuan, 3: dependen)

	1	2	3
Mandi			ü
Berpakaian			ü
Makan		ü
Toileting			ü
Pindah/ jalan			ü

D.   POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

a.    Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Nyeri         : Ada

P:  Post Op femur

Q: Seperti ditusuk-tusuk

R: Paha sebelah kiri

S: 8

T: sering muncul sampai pasien tidak bias tidur

b.    Istirahat/ Tidur

Keluarga pasien mengeluh pasien semalam tidak bisa tidur karena nyeri

Kebiasaan tidur sebelum sakit : Baik. Keluarga pasien mengatakan pasien sering tidur siang

Selama di rawat : pasien kesulitan untuk tidur

c.    Psikososial dan Spiritual

-       Sebelum sakit : Secara mandiri sering ke mesjid untuk takjilan dan pulang setelah sholat isya, sholat secara teratur

-       Setelah sakit : mengalami kesulitan dalam melakukan ibadah secara mandiri

E.    DATA FOKUS

Data Subyektif :

-       Pasien mengatakan sakit di bagian paha kaki kirinya

P:  Post Op femur

Q: Seperti ditusuk-tusuk

R: Paha sebelah kiri

S: 8

T: sering muncul sampai pasien tidak bias tidur

-       Keluarga pasien mengatakan pasien terus-merintih nyeri dan sulit untuk tidur

-       Keluarga pasien mengatakan pasien tidak nafsu makan selama dirumah sakit

Data Obyektif :

-       Pasien tampak gelisah

-       Pasien tampak merintih

-       Konjungtiva anemis

-       KU : lemah

-       TD: 70/50 mmhg

-       Nadi: 80 x/menit

F.    DATA PENUNJANG

TANGGAL	JENIS PEMERIKSAAN	HASIL	RUJUKAN	INTEPRETASI
10/6/2014	HB	7.8	12.0 – 16.0 g/dl	Rendah

G.   TERAPI YANG DIBERIKAN

TANGGAL	JENIS TERAPI	RUTE	DOSIS	INDIKASI
10/ 6/ 2014	keterolac	iv	30 mg/ml	Antibiotik

MAHASISWA,

Siti Nurul Rahayu

ANALISA DATA

No	Data Fokus	Masalah	Etiologi
1	DS: -       Pasien mengatakan sakit di bagian paha kaki kirinya P:  Post Op femur Q: Seperti ditusuk-tusuk R: Paha sebelah kiri S: 8 T: sering muncul sampai     pasien tidak bias tidur -       Keluarga pasien mengatakan pasien terus-merintih nyeri dan sulit untuk tidur -       Keluarga pasien mengatakan pasien tidak nafsu makan selama dirumah sakit  DO: -       Pasien tampak gelisah -       Pasien tampak merintih -       Konjungtiva anemis -       KU : lemah -       TD: 70/50 mmhg -       Nadi: 80 x/menit	Nyeri	Agen cidera fisik

RENCANA KEPERAWATAN

No	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
1	Nyeri b/d agen cidera fisik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x shift, diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: Pain control 1.    Mampu mengontrol nyeri (mampu menggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri) 2.    Nyeri berkurang menjadi skala 4 3.    Mampu beristirahat	Pain managemen 1.    Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2.    Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan 3.    Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 4.    Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri 5.    Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 6.    Kolaborasi pemberian analgetik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No	Tanggal	Jam	Implementasi	Evaluasi Tgl/ jam
1	10/6/2014	20.00 wib 21.30 wib	1.    Memonitor KU pasien 2.    Mengukur vital sign 3.    Mengkaji nyeri secara komprehensif 4.    Mengajarkan tehnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri 5.    Membantu pasien untuk mengontrol lingkungan agar tenang 6.    Mengontrol istirahat pasien 7.    Mengelola pemberian keterolac 1a/IV	10/6/2014 22.00 wib S: pasien mengatakan     nyerinya masih sama     dan belum bisa tidur    P:  Post Op femur    Q: Seperti          ditusuk-tusuk    R: Paha sebelah kiri    S: 8    T: sering muncul        sampai pasien tidak        bisa tidur O: -       Pasien masih tampak gelisah -       Pasien masih tampak merintih -       KU : lemah -       TD: 70/50 mmhg -       Nadi: 80 x/menit A: Masalah nyeri belum teratasi P: lanjutkan intervensi -       Monitor vitalsign -       Evaluasi tehnik nafas dalam -       Kelola terapi antinyeri -       Ajarkan tehnik distraksi dalam pengurangan nyeri Ttd Siti Nurul R