RESUME ECE KLIEN BPH

Nama Mahasiswa    : Siti Nurul Rahayu S

Tanggal Praktek        : 9 – 14 Juni 2014

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2014

Sumber Data             : Pasien dan Rekam Medis

LAPORAN RESUME

A.   IDENTITAS KLIEN

No. RM           : 526651

Nama Klien     : Tn. M

Jenis Kelamin : 73 th

Alamat             : Laki-laki

Agama             : Islam

Pekerjaaan      : Buruh

Marital             : Kawin

Tgl Masuk       : 09/ 06/ 2014

Ruang             : Melati

Dx Medis         : BPH

B.   RIWAYAT KESEHATAN

Alasan Masuk R.S      :

-       BPH

-       2 bulan lalu pipis sedikit dan tidak tuntas, dibawa ke UGD untuk dikateter selama 2 bulan. Hingga sekarang rutin ke RS untuk pasang kateter

Keluhan saat ini           :

-       Pasien mengeluh nyeri jika BAK dan nyeri pada luka post op

Riwayat Kesehatan masa lalu :

-       Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan (hipertensi, DM)

-       Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan

-       Pasien tidak pernah mendapatkan tindakan operasi

-       Pasien tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan

Riwayat Kesehatan Keluarga:

-       Pasien mengatakan ayahnya dulu pernah terkena Batu Ginjal

C.   PEMERIKSAAN FISIK

1.    Sistem Persepsi Sensori

          
  - Penglihatan :

      Konjungtiva    = tidak Anemis

     Sklera             = Tidak Ikterik

                                   berfungsi baik

    
  - Pendengaran :

     Fungsi            = Baik

      
  - Peraba :

     Baik, masih dapat merasakan sensasi nyeri, panas, dingin

     Turgor kulit elastis

2.    Sistem Kardiovaskuler

     TD      : 120/90 mmhg

     Nadi : 84 x/ menit

     CRT : < 3 detik

3.    Sistem Saraf Pusat

     Pengenalan waktu dan tempat baik

     Pengenalan orang baik

     Memori jangka panjang lebih dari setahun masih baik

     Memori jangka pendek baik

4.    Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi

     Kesadaran, E= 4   M= 6   V= 5

     Composmentis

     KU : Sedang

5.    Sistem Muskuluskeletal

      Kemampuan ADL’s

     (kode 1 : indepenen, 2: butuh bantuan, 3: dependen)

	1	2	3
Mandi			ya
Berpakaian		ya
Makan		ya
Toileting			ya
Pindah/ jalan			ya

6.    Sistem Eliminasi

     Bladder

          Karakter urin : warna kemerahan

D.   POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

a.    Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

     Nyeri         : Ada

     P : pasien mengeluh luka post op

     Q : seperti ditusuk-tusuk

     R : di sekitar perut bagian pelvis

     S : 5

     T : kadang muncul kadang hilang

b.    Istirahat/ Tidur

     Pasien mengeluh semalam tidak bisa tidur karena nyeri

     Kebiasaan tidur sebelum sakit : Baik

E.    DATA FOKUS

     Data Subyektif :

      -       Pasien mengatakan nyeri saat BAK

      -       Pasien menyatakan nyeri pada luka post op dan tidak bias tidur semalaman

      P :  pasien mengeluh luka post op

     Q : Seperti ditusuk-tusuk

     R : di sekitar perut bagian bawah

     S : 5

     T : kadang muncul kadang hilang

Data Obyektif :

     -       Pasien tampak gelisah

     -       Terdapat luka post op BPH pada perut bagian bawah

     -       Pasien post op H1

     -       Pasien terpasang infuse RL

     -       Pasien terpasang Drain

     -       Pasien terpasang Spooling

     -       Pasien terpasang kateter, urin jernih

     -       KU : sedang

     -       Hematokrit : 37.8

     -       Limfosit: 39

     -       Nadi: 120/90 x/menit

     -       S : 37 C

     -       N : 84 x/menit

F.    DATA PENUNJANG

TANGGAL	JENIS   PEMERIKSAAN	HASIL	RUJUKAN	INTEPRETASI
9/ 6/ 2014	HEMATOLOGI Hemoglobin     Lekosit Eritrosit Trombosit        Hematokrit	7.8 5.96 4.54 217 37.8	12.0 – 16.0   4.0 – 10.00 4.50 – 5.50  150 – 450 42.0 – 52.0	Rendah Normal Normal Normal Rendah
	HITUNG JENIS Eosinofil          Basofil Batang Segmen          Limfosit Monosit	2 0 3 50 39 6	2 – 4 0 – 1 2 – 5 51 – 67 20 – 35 4 – 8	Normal Normal Normal Rendah Tinggi Normal
	GOL.DARAH Golongan darah	A
	HEMOSTASIS PPT     APTT   Control PPT Control APTT	12.3 29.4 15.0 33.8	12.0 – 16.0 28.0 – 38.0 11.0 – 16.0 28.0 – 36.5	Normal Rendah Normal Normal
	KIMIA KLINIK FUNGSI GINJAL Ureum Creatinin	39 0.82	17 – 43 0.90 – 1.30	Normal Rendah
	DIABETES Glukosa Darah Sewaktu	87	80 – 200	Normal
	ELEKTROLIT Natrium           Kalium             Klorida	140.5 4.33 108.7	137.0 – 145.0 3.50 – 5.10 98.0 – 107.0	Normal Normal Tinggi

G.   TERAPI YANG DIBERIKAN

TANGGAL	JENIS TERAPI	RUTE	DOSIS	INDIKASI
11/6/2014	keterolac	Iv	30 mg/ml	Antinyeri
	ceftriaxone	Iv	1 gr/ 12 jam	Antibiotik
	Infuse RL	Iv	20 tpm	Pengganti cairan Tubuh

MAHASISWA,

Siti Nurul Rahayu

ANALISA DATA

No	Data Fokus	Masalah	Etiologi
1	DS: Pasien menyatakan nyeri pada luka post op dan tidak bisa tidur semalaman P :  luka post operasi di       bagian pelvis Q : Seperti ditusuk-tusuk R : di sekitar perut bagian      bawah S : 5 T : kadang muncul kadang     hilang  DO: -       Pasien tampak gelisah -       Terdapat luka post op BPH  pada perut bagian bawah -       Pasien post op H1 -       Pasien terpasang Drain -       KU : sedang -       Nadi: 120/90 x/menit -       S : 37 C -       N : 84 x/menit	Nyeri	Agen cidera fisik
2	DS: Pasien menyatakan nyeri pada luka post op dan tidak bisa tidur semalaman P :  pasien mengeluh luka       post op Q : Seperti ditusuk-tusuk R : di sekitar perut bagian      Pelvis S : 5 T : kadang muncul kadang     hilang  DO: -       Pasien post op H1 -       Terdapat luka post op BPH pada perut bagian bawah -       Pasien terpasang infuse RL -       Pasien terpasang Drain -       Pasien terpasang Spooling -       Pasien terpasang kateter, urin jernih -       KU : sedang -       Hematokrit : 37.8 -       Limfosit: 39 -       Nadi: 120/90 x/menit -       S : 37 C -       N : 84 x/menit	Resiko Infeksi	Prosedur invasif

Prioritas Diagnosa:

1.    Nyeri berhubungan dengan Agen cidera fisik

2.    Resiko Infeksi berhubungan dengan Prosedur invasive

RENCANA KEPERAWATAN

No	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
1	Nyeri b/d agen cidera fisik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x shift, diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: Pain control 1.    Mampu mengontrol nyeri (mampu menggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri) 2.    Nyeri berkurang menjadi skala 2 3.    Mampu beristirahat	Pain managemen 1.    Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2.    Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan 3.    Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 4.    Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri 5.    Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 6.    Kolaborasi pemberian analgetik
2	Resiko Infeksi b/d Prosedur invasive	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x shift, diharapkan pasien terhindar dari infeksi dengan kriteria hasil: Risk control 1.    Monitor faktor risiko di lingkungan klien 2.    Meningkatkan strategi pencegahan risiko infeksi 3.    Monitor jumlah leukosit dalam keadaan normal 4.    Menunjukan perilaku hidup sehat	Infection Control 1.    Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 2.    Gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan 3.    Gunakan APD 4.    Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat 5.    Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 6.    Kolaborasi pemberian antibiotic 7.    Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 8.    Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Kep	Tanggal/ Jam	Implementasi	Evaluasi Tgl/ jam
Nyeri b/d Agen cidera fisik	10/6/2014 20.00 wib 06.00 wib	1.    Memonitor vital sign dan KU pasien 2.    Mengkaji nyeri secara komprehensif 3.    Membantu pasien untuk mengontrol lingkungan agar tenang 4.    Mengajarkan tehnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri 5.    Mengontrol istirahat pasien 6.    Mengelola pemberian keterolac 1a/IV	11/06/2014 06.00 wib S:Pasien mengatakan masih nyeri dan tidak bisa tidur P:  pasien mengeluh luka       post op Q: Seperti ditusuk-tusuk R: di sekitar perut bagian      bawah S: 5 T: kadang muncul kadang     hilang O: -       Pasien terlihat menahan nyeri -       pasien dapat menggunakan teknik nafas dalam -       pasien tidak tidur semalam -       pasien diberikan injeksi keterolac A: Masalah nyeri belum teratasi P: lanjutkan intervensi Ttd Siti Nurul R
	12/6/ 2014 08.00 wib	1.    Memonitor vital sign dan KU pasien 2.    Mengkaji nyeri secara komprehensif 3.    Mengajarkan tehnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri 4.    Mengontrol istirahat pasien	12/6/2014 11.00 wib S: Pasien mengatakan masih nyeri P:  pasien mengeluh luka       post op Q: Seperti ditusuk-tusuk R: di sekitar perut bagian      bawah S: 5 T: kadang muncul kadang     hilang O: -       Pasien terlihat menahan nyeri -       pasien dapat menggunakan teknik nafas dalam -       Pasien sudah dapat beristirahat -       TD: 120/90 mmhg -       S: 37.4 C -       RR: 70 x/menit A: Masalah nyeri belum teratasi P: lanjutkan intervensi Ttd Siti Nurul
	13/6/2014 17.00 Wib 17.30 wib	1.    Memonitor vital sign dan KU pasien 2.    Mengkaji nyeri secara komprehensif 3.    Mengajarkan tehnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri 4.    Mengelola pemberian keterolac 1a/IV	13/6/2014 19.30 wib S: Pasien mengatakan masih nyeri P:  pasien mengeluh luka       post op Q: Seperti ditusuk-tusuk R: di sekitar perut bagian      bawah S: 5 T: kadang muncul kadang     hilang O: -       Pasien terlihat lebih rileks -       pasien dapat menggunakan teknik nafas dalam -       Pasien sudah dapat beristirahat -       Pasien diberikan injeksi keterolac -       TD: 110/90 mmhg -       S: 36.4 C -       RR: 70 x/menit A: Masalah nyeri teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Ttd Siti Nurul
Resiko Infeksi b/d Prosedur invasive	10/6/2014 20.00 wib 06.00 wib	1.    Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 2.    Menggunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan 3.    Menggunakan APD 4.    Mempertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat 5.    Menggunakan kateter intermitten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 6.    Mengkolaborasi pemberian antibiotic ceftriaxone 7.    Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 8.    Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi	11/06/2014 06.00 wib S:Pasien mengatakan masih nyeri pada luka post operasi O: -       Pasien post op H1 -       Terdapat luka post op BPH pada perut bagian bawah -       Pasien terpasang infuse RL -       Pasien terpasang Drain -       Pasien terpasang Spooling -       Pasien terpasang kateter, urin jernih -       KU : sedang -       Hematokrit : 37.8 -       Limfosit: 39 -       Pasien terlihat menahan nyeri -       pasien diberikan injeksi ceftriaxone A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Ttd Siti Nurul R
	12/6/ 2014 08.00wib	1.    Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 2.    Menggunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan 3.    Menggunakan APD 4.    Mempertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat	12/6/2014 11.00 wib S:Pasien mengatakan masih nyeri pada luka post operasi O: -       Pasien post op H2 -       Terdapat luka post op BPH pada perut bagian bawah -       Pasien terpasang infuse RL -       Pasien terpasang Drain -       Pasien terpasang Spooling -       Pasien terpasang kateter, urin jernih -       Pasien terlihat menahan nyeri -       pasien diberikan injeksi ceftriaxone A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Ttd Siti Nurul R
	13/6/2014 17.00 Wib 17.30wib	1.    Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 2.    Menggunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan 3.    Menggunakan APD 4.    Mempertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat 5.    MemonitoPr tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 6.    Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 7.    Mengkolaborasi pemberian antibiotic ceftriaxone	13/6/2014 19.30 wib S:Pasien mengatakan masih nyeri pada luka post operasi O: -       Pasien post op H3 -       Terdapat luka post op BPH pada perut bagian bawah -       Pasien terpasang infuse RL -       Pasien terpasang Drain -       Pasien terpasang Spooling -       Pasien terpasang kateter, urin jernih -       pasien diberikan injeksi ceftriaxone A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Ttd Siti Nurul R

DISCHARGE PLANNING

1.    Berhenti merokok

2.    Biasakan hidup bersih

3.    Makan makanan yang banyak mengandung vitamin dan hindari minuman beralkohol

4.    Berolah raga secara rutin dan berusaha untuk mengendalikan stress

5.    Menilai dan mengajarkan pasien untuk melaporkan tanda-tanda hematuria dan infeksi

6.    Jelaskan kompliaksi yang mungkin muncul pada BPH

7.    Anjurkan pasien untuk menghindari konsumsi obat-obatan yang mengganggu berkemih

8.    Mendorong untuk selalu check up