PENGKAJIAN

بِسْمِ اللّهِ الرَّحْمَنِ الرَّحِيْمِ

Pengkajian merupakan proses dasar dalam keperawatan. Pengkajian Keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

Tujuan dari pengkajian  : Menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, pengalaman yang berkaitan,praktik kesehatan, tujuan, dan nilai gaya hidup yang dilakukan klien.

Informasi yang terkandung dalam data adalah dasar untuk merencanakan asuhan keperawatan, mengembangkan, dan memperbaiki sepangjang waktu asuhan perawatan untuk klien.

Pengkajian harus relevan. Perawat juga harus menggunakan pendekatan berfikir kritis untuk pengkajian. Penilaian mandiri tentang kapan pertanyaan dan pengukuran diperlukan sangat dipengaruhi oleh pengetahuan dan pengalaman klinik perawat  (Gordon, 1994)

TIPOLOGI 11 POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

Ø  Pola persepsi—manajemen kesehatan

Ø  Pola nutrisi—metabolik

Ø  Pola eliminasi

Ø  Pola aktivitas—latihan

Ø  Pola kognitif—perseptual

Ø  Pola tidur—istirahat

Ø  Pola konsep diri—persepsi diri

Ø  Pola peran—berhubungan

Ø  Pola seksualitas—reproduksi

Ø  Pola koping—stres—toleransi

Ø  Pola nilai—keyakinan

Pengkajian bersifat dinamis; pengkajian harus memungkinkan perawat untuk secara bebas menggali masalah yang relevan.

Dari Gordon M: Nursing diagnosis: process and application, ed 3, St Louis, 1994, Mosby.

          

      Data dasar klien yang komprehensif mencakup riwayat kesehatan keperawatan, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboraturium,dan diagnostik, dan informasidari anggota tim kesehatan serta keluarga pasien.

Carnevali dan Thomas    (1993) menyarankan dua pendekatan untuk mengumpulkan data. Yang pertama, format data dasar yang terstruktur, seperti 11 pola kesehatan di atas. Kedua, pendekatan berorientasi pada masalah yang difokuskan pada situasi klien saat ini.

Ketika klien dan perawat berinteraksi, perawat menanyakan pertanyaan yang relevan untuk mengumpulkan lebih banyak data.

Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat dan lengkap.pengkajian tidak mencakup kesimpulanatau pernyataan interpretatifyang tidak didukung data.

Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim kesehatan.

Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat, akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat menjadi tidak akurat, tidak lengkap atau tidak sesuai.

I.  TIPE DATA

Secara garis besar dikelompokan menjadi 2, data objektif dan data subjektif.

Data subjektif : persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka, merupakan pernyataan yang disampaikan oleh klien dan dicatat sebagai kutipan langsung. Mencakup perasaan ansietas, ketidaknyamanan fisik,atau sters mental.

Data objektif : pengamatan/ pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data. Merupakan data yang sesungguhnya, yang dapat diobservasi dan dilihat oleh perawat. Mencakup pengkajian tekanan darah, identifikasi ukuran ruam tubuh, pengukuran suhu tubuh, dan lingkar kepala.

II.  SUMBER—SUMBER DATA

1.       Klien

2.       Keluarga dan Orang terdekat

3.       Anggota Tim Perawatan Kesehatan

4.       Catatan Medis

5.       Catatan Lain

6.       Tinjauan Literatur

7.       Pengalaman Perawat

III.  METODE PENGUMPULAN DATA

                                A.            Observasi

Adalah pengumpulan informasi melalui indera penglihatan, pendengaran penciuman, perabaan, dan alat perasa. Segala sesuatu yang dilihat, dirasa, didengar, dicium, dan dikecap harus dicatat sesuai apa adanya tanpa membuat penafsiran sendiri.

                              B.            Wawancara

Adalah pola komunikasi yang dilakukan untuk tujuan spesifik dan difokuskan pada isi yang spesifik. Pada umumnya dilakukan dengan pertemuan tatap muka. Wawancara dilakukan dalam rangka mengambil riwayat keperawatan pasien.

a)      Jenis Teknik Wawancara

·         Teknik Mencari—Masalah

·         Teknik Pemecahan—Masalah

·         Teknik Pertanyaan—Langsung

·         Teknik Pertanyaan—Terbuka

b)      Fase—Fase Wawancara

·         Fase Orientasi: perawat menelaah tujuan, tipe, dan metode wawancara

·         Fase Kerja : Perawat mulai mengajukan pertanyaan

·         Fase Terminasi : Tahap penyelesaian wawancara

c)       Menetapkan Hubungan Perawat—Klien

                            C.            Riwayat Kesehatan Keperawatan

Data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien. Format riwayat kesehatan keperawatan antara lain;

A.      Informasi Biografi

B.      Alasan untuk Mencari Perawatan Kesehatan

C.      Harapan Klien

D.      Penyakit Saat ini

E.       Riwayat Kesehatan Masa Lalu

F.       Riwayat Keluarga

G.     Riwayat Lingkungan

H.      Riwayat Psikososial

I.        Kesehatan Spiritual

J.        Tinjauan Sistem

                            D.            Pengajian Fisik/ Pemerisaan

Penkajian fisik dan pengumpulan data laboraturium dan diagnostik mencakup pengumpulan objektif. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda—tanda vital dan pengukuran hasil tertentu. Selain menggunakan panca indera, pemeriksaan juga dilakukan dengan menggunakan instrumen (alat pengukur), tujuannya untuk memastikan batas dimensi angka, irama, kuantitas, atau ukuran tertentu.

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan melalui:

1.       Inspeksi : Melihat keadaan kulit, warna, turgor, postur tubuh, dll

2.       Palpasi : Pemeriksaan dengan melakukan perabaan

3.       Perkusi : Pemeriksaan dengan melakukan Ketukan

4.       Auskultasi : Pemeriksaan dengan Mendengar

5.       Data Diagnostik dan Laboratorium

IV.  MERUMUSKAN PENILAIAN KEPERAWATAN

·         Intrepetasi Data

·         Pengelompokan Data : data—data yang telah dikumpulkan kemudian dikelompokan. Banyak cara mengelompokan, salah satunya “teori Abraham Maslow yang berpendapat bahwa semua kebutuhan dasar umum terdiri dari beberapa tingkatan, dimana tingkatan kebutuhan dasar fisik harus terpenuhi lebih dulu sebelum kebutuhan tingkat yang lebih tinggi”.

Tingkat kebutuhan manusia menurut Abraham Maslow :

1.       Kebutuhan Fisik : kebutuhan yang harus dipenuhi untuk kelangsungan hidup. Udara (O₂), cairan, makanan, elektrolit, eliminasi, suhu tubuh, tidur (istirahat, relaksasi), energi, rasa nyaman, rangsangan, kebersihan, seks.

2.       Kebutuhan Rasa Aman : Kondisi yang membuat seseorang merasa nyaman. Perlindungan terhadap ancaman psikologis, bebas dari rasa sakit, keseimbngan (stabilitas), ketergantungan.

3.       Kebutuhan Mencintai, Dicintai, dan Memiliki/Dimiliki

4.       Kebutuhan Harga Diri

5.       Kebutuhan Perwujudan Diri

V.  DOKUMENTASI DATA

Adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Kelengkapan dan keakuratan data diperlukan ketika mencatat data. Jika suatu bagian tidak dicatat makabagian tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar.